Директору ЧУДПО «АВТОМИР»
Бойко Сергею Павловичу
От ________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Заявление
Прошу зачислить на курсы по программе «Ежегодные занятия с водителями АТС по 20-ти часовой программе».
О себе сообщаю
Фамилия _________________________Имя _________________Отчество _____________________________
Дата рождения: число _______, месяц _____________, год _____________
Место работы________________________________________________________________________________
Должность __________________________________________________________________________________
Образование_________________________________________________________________________________
Паспорт: серия __________, № __________________ Дата выдачи ______________________________
Кем выдан __________________________________________________________________________________
Прописан ___________________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Водительское удостоверение: серия _______ № ___________ категории _______________________
Дата выдачи __________________________Кем выдано____________________________________________
|
С Правилами приема, Лицензией на осуществление образовательной деятельности по указанным в приложении образовательным программам дополнительного профессионального образования, Уставом, Правилами внутреннего распорядка, условиями организации приема и зачисления ознакомлен(а)
|
_______________ (подпись обучающегося) |
|
Согласен(а) на обработку моих персональных данных, во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., указанных в данном заявлении и других представленных мною документах в ФГАОУ ДПО «Калининградский ЦППК» и документах, оформленных с использованием моих персональных данных, для их электронной обработки, представления в электронном виде и на бумажных носителях в Федеральные, муниципальные, административные и др. органы управления, Пенсионные фонды и другие организации в период обучения в колледже и в течение нормативного срока хранения личного дела. Отказываюсь от письменного уведомления об уничтожении моих персональных данных после нормативного срока их хранения. |
_______________ (подпись обучающегося) |
|
Об ответственности за достоверность сведений в заявлении и за подлинность документов информирован(а) |
_______________ (подпись обучающегося) |
|
“_____” _______________________ 201___ г. (дата заполнения) |
_______________ (подпись обучающегося) |